Studenti na mikrobiološkoj vežbi u Juti pogrešno su identifikovali uzorak kao Neisseria meningitidis, što je dovelo do profilaktičke primene antibiotika kod 33 osobe i lumbalnih punkcija kod dvoje izloženih. Kasnija ispitivanja su pokazala da je uzorak bio Neisseria sicca, koja nije patogena za osobe sa očuvanim imunitetom. Istraga je otkrila propuste u označavanju, skladištenju i nadzoru, pa su uvedene izmene u procedurama i obuci.
Laboratorijska greška u Juti: 33 osobe primile antibiotike nakon pogrešne identifikacije meningokoka
Stock image of a researcher in a labCredit: Getty
Na univerzitetu u Juti, studenti na času mikrobiologije su očekivali da identifikuju bezopasnu bakteriju Plesiomonas shigelloides, ali su uzorak nakon studentskih testova svi identifikovali kao Neisseria meningitidis — bakteriju koja izaziva meningokoknu bolest i može biti opasna po život.
Istraga i hitne mere
Pregled ostave i zamrzivača otkrio je fiolcu označenu kao "N. meningitidis". Zdravstveni organi su zbog mogućeg izlaganja preporučili profilaktičku terapiju antibioticima za 33 osobe koje su rukovale uzorcima; samo je jedna osoba odbila lek. Dvoje izloženih prijavilo je glavobolje i podvrglo se lumbalnim punkcijama (spinalnim punkcijama), ali nijedna od njih nije dijagnostikovana sa meningokoknom infekcijom.
Stock image of a laboratoryCredit: Getty
Zašto je došlo do greške?
Dalja laboratorijska analiza pokazala je da je uzorak zapravo sadržao Neisseria sicca — vrstu koja obično nije patogena kod osoba sa očuvanim imunološkim sistemom. U ovom slučaju bakterija je bila opisana kao "atipični fermentor ugljenih hidrata", što je u standardnim studentskim testovima dovelo do lažno pozitivne identifikacije meningokoka.
CDC je u svom izveštaju naveo propuste u identifikaciji, označavanju, skladištenju i segregaciji biološkog materijala, kao i u nadzoru osoblja i dostupnosti lične zaštitne opreme.
Bezbednosni standardi i propusti
Rukovanje Neisseria meningitidis zahteva rad u biosigurnosnom kabinetu nivoa 2 (BSL-2) uz odgovarajuću ventilaciju i ličnu zaštitnu opremu. U incidentu u Juti studenti su radili opremljeni samo mantilima i rukavicama, bez adekvatne BSL-2 zaštite. Propusti u vođenju evidencije i lancu čuvanja uzoraka doprineli su riziku i nepotrebnim medicinskim intervencijama.
Neisseria meningitidis under a microscopeCredit: Getty
Preporučene promene
Univerzitet u saradnji sa Utah Department of Health and Human Services pokrenuo je sveobuhvatnu reviziju procedura. Uvedene su izmene u dokumentaciji zaliha, nadzoru ostave i obuci zaposlenih, kao i bolja dostupnost i upotreba lične zaštitne opreme kako bi se smanjio rizik od ponavljanja sličnih incidenata.
Zaključak: Incident je podsetnik da precizna evidencija, pravilno označavanje i poštovanje biosigurnosnih standarda predstavljaju osnov bezbednosti u obrazovnim laboratorijama.
Pomozite nam da budemo bolji.
