Pacijenti i istraživači sve otvorenije dovode u pitanje da li su standardne doze nekih onkoloških lekova, posebno imunoterapija, često veće nego što je potrebno. Anektodni podaci iz Indije i studije iz Evrope sugerišu da niže ili kraće sheme mogu smanjiti nuspojave i troškove bez gubitka efikasnosti, ali su velike, randomizovane studije retke. Inicijative poput Project Optimus, i klinička ispitivanja finansirana od ASCO i PCORI, ciljaju da daju jasnije, naučno utemeljene smernice o optimalnom doziranju.
Koliko leka protiv raka je previše? Pacijenti i istraživači propituju doze odobrene od FDA
Chuck Manski, an economist at Northwestern University, at home in Chicago. His cancer doctor couldn't provide him with clear evidence that a year of immunotherapy was better than six months on the drug. "There is incredible uncertainty in drug dosing," he says. - Taylor Glascock for KFF Health News
Ekonomista Chuck Manski iskoristio je svoje znanje o odlučivanju u uslovima neizvesnosti kada je morao da odluči da li će nastaviti imunoterapiju koja mu je ozbiljno narušila kvalitet života. Nakon šest mesečnih infuzija nivolumaba 2022. godine, bez znakova bolesti, prekinuo je terapiju jer nije mogao da dobije dokaz da je punih 12 meseci lečenja optimalno trajanje.
Slučaj koji otvara širu raspravu
Manski nije usamljen: lekari u Kanadi, Izraelu, Švedskoj i drugim zemljama već eksperimentišu sa nižim dozama ili kraćim režimima za imunoterapije kao što su nivolumab (Opdivo) i pembrolizumab (Keytruda). U Indiji su neki onkolozi prijavili da su veoma niske doze — čak jedna dvanaestina standardne doze nivolumaba — dale značajne kliničke rezultate sa manje nuspojava, ali te studije su upoređivale te ultraniske doze sa starijom hemioterapijom, a ne sa standardnom dozom imunoterapije.
Chuck Manski's research, focused on how people deal with conditions of uncertainty, helped him decide whether to stay on a melanoma treatment after it caused severe side effects. - Taylor Glascock for KFF Health News
Zašto nema više studija o nižim dozama?
Glavni razlozi su finansijski i regulatorni: farmaceutske kompanije imaju finansijski podsticaj da se drže standardnih doza jer prodaja po jediničnoj dozi donosi prihode. Programi poput 340B i dodatak od 6% za lekove kod Medicare-a dodatno jačaju finansijske motive bolnica i lekara. Jedna analiza je procenila da bi, da su u 2024. korišćene minimalno neophodne doze za 29 skupih onkoloških lekova, američki zdravstveni sistem mogao uštedeti oko 31 milijardu dolara.
Postojeći napori i inicijative
Vodeći stručnjaci i organizacije pokušavaju da promene praksu: Project Optimus (inicijativa koju je podstakao bivši šef FDA-ovog odeljenja za lekove protiv raka Richard Pazdur) podstiče proizvođače da preciznije ispitaju doziranje u ranim fazama ispitivanja. FDA je 2024. izdala neobavezujuće smernice koje odražavaju te principe, ali agencija obično ne može da natera proizvođače da sprovedu dodatne ispitivanja posle odobrenja, niti ima zakonsku moć da utiče na cenu leka.
Mark Ratain, a University of Chicago oncologist and clinical pharmacologist, at his Chicago home. Ratain battles what he sees as unnecessarily high dosages of high-cost cancer drugs such as Keytruda and Opdivo. - Taylor Glascock for KFF Health News
ASCO i PCORI finansiraju klinička ispitivanja koja ispituju smanjene doze i kraće režime, uključujući pokušaje da se pacijentima koji su dobro reagovali omogući raniji prekid terapije. U Evropi se sprovode studije koje porede standardne doze sa do polovinu nižim dozama. Veterans Health Administration je u pilot programu smanjenog učestalosti doziranja pembrolizumaba uštedela oko 1,5 miliona dolara (oko 10%) i smanjila broj poseta pacijenata.
Šta to znači za pacijente?
Za mnoge pacijente nuspojave i troškovi su presudni: primeri iz prakse pokazuju kako visoke cene i toksičnost lekova utiču na svakodnevni život — od gubitka radne sposobnosti do bankrota. Pacijenti i zagovornici, kao što je Patient-Centered Dosing Initiative, prikupljaju anegdotske dokaze i traže transparentne podatke o tome koliko ljudi zahteva smanjenje doze i kakvi su ishodi na nižim dozama.
"Znanje koje bi se dobilo je zajedničko dobro," rekao je Manski, zagovarajući da bi vlade i nezavisne organizacije trebalo da podrže post-marketinške studije doziranja kada industrija to ne radi.
Zaključak
Rasprava o optimalnim dozama onkoloških lekova spaja medicinu, politiku i ekonomiju: ispravna doza nije samo pitanje efikasnosti već i bezbednosti, kvaliteta života i dostupnosti terapije. Dok se ne sprovedu rigorozne, randomizovane studije koje upoređuju niže i standardne doze, mnoge odluke ostaju vođene iskustvom lekara i pacijenata—i pritiskom za smanjenje troškova.
Za pitanja o pokriću lekova i pojedinačnim slučajevima, originalni izveštaj KFF Health News poziva čitaoce da se obrate njihovom timu za izveštavanje.
Pomozite nam da budemo bolji.
