Istraga Brazilskog ratnog vazduhoplovstva utvrdila je da su ekstremno nakupljanje leda, ponavljajući kvarovi sistema za odmrzavanje i distrakcije posade bili glavni uzroci pada aviona Voepass ATR 72-500 9. avgusta 2024. kod Vinheda. Posledica je bio gubitak uzgona i ulazak u nepovratni "flat spin", pri čemu su poginule 62 osobe. Izveštaj takođe ukazuje na sistemsku "kulturu normalizovanja odstupanja" u kompaniji i sadrži preporuke za poboljšanje održavanja i operativne discipline.
Istraga: Jak Led, Kvarovi i Distrakcije Posade Uzrokovali Pad Aviona Voepass — 62 Poginula
FILE -A view of the debris of a Voepass airplane that crashed the previous day, in Vinhedo, Sao Paulo state, Brazil, Aug. 10, 2024. (AP Photo/Andre Penner, File)
Istražitelji Brazilskog ratnog vazduhoplovstva objavili su konačne nalaze o padu putničkog aviona Voepass ATR 72-500 9. avgusta 2024. kod Vinheda, u okolini Sao Paula, u kojem je život izgubilo 62 ljudi. Izveštaj ukazuje na kombinaciju ekstremnog nakupljanja leda, ponavljajućih tehničkih problema i grešaka u operativnoj disciplini kao ključne faktore nesreće.
Ključni nalazi
Prema istrazi, let iz Cascavela prema međunarodnom aerodromu u Sao Paulu naišao je na intenzivno stvaranje leda dok je krstario na oko 17.000 stopa. Naglo i obilno nakupljanje leda dovelo je do gubitka uzgona i ulaska u nepovratni "flat spin" iz kojeg se avion nije mogao oporaviti.
Snimači leta pokazuju da je posada uočavala znatno nakupljanje leda, ali je sistem za odmrzavanje (de-icing) beležio ponovljene tehničke kvarove. Dokumentacija i zapisi pokazuju da je sistem više puta bio uključivan i isključivan tokom kritičnih faza leta, što je umanjilo efikasnost pokušaja dekazivanja leda.
Istraga takođe navodi da je tokom upozorenja na ozbiljno stvaranje leda posada bila ometena rutinskom radio-komunikacijom i administrativnim zadacima, te da nisu izvedeni na vreme adekvatni korektivni manevri. Istražitelji su upozorili na prisustvo sistemske "kulture normalizovanja odstupanja" unutar kompanije Voepass, što je dovelo do tolerisanja prethodno prijavljenih mehaničkih problema pre polaska.
Preporuke i postupanje
Izveštaj sadrži preporuke za pooštravanje procedura održavanja, bolju kontrolu servisnih zabeleški i strožiju operativnu disciplinu kako bi se smanjio rizik od ponavljanja sličnih nesreća. Istražitelji su naglasili potrebu hitne revizije sistema za de-icing i obuke posada u prepoznavanju i reagovanju na ekstremne uslove stvaranja leda.
Rezultati istrage su pre objavljivanja javnosti prvo prezentovani porodicama žrtava. Dokument i dalje služi kao osnova za moguće regulatorne mere i za interne promene unutar kompanije Voepass.
Pomozite nam da budemo bolji.
