ATSB je u izveštaju od 17. avgusta potvrdio da je 13-inčna radna lampa ostala u krilu Airbus A380 tokom servisiranja u Sydneyju. Avion je iste večeri poleteo ka Dallasu, a lampu su pronašli tek po povratku 9. januara. Istraga je utvrdila propust u prijavi i završnoj proveri alata, pa je Qantas uveo novu direktivu i formirao radnu grupu za poboljšanje kontrole alata.
Radna lampa od 13 inča zaboravljena u krilu A380 — avion leteo za Dallas, lampa pronađena nakon dva dana
Image from the ATSB after the work light was discoveredCredit: Australian Transportation Safety Board
Australijski Transport Safety Bureau (ATSB) u izveštaju objavljenom 17. avgusta potvrdio je da je 13-inčna radna lampa greškom ostavljena u unutrašnjosti krila aviona Airbus A380 tokom radova na sistemu klimatizacije u Sydneyju.
Prema izveštaju, avion je prvobitno sleteo u Sydney 7. januara nakon leta iz Los Anđelesa. Tokom servisiranja, tehničar je koristio radnu lampu koja je potom ostala u krilu. Isti dan A380 je poleteo za Dallas/Fort Worth (DFW), a lampu su pronašli tek kada je avion vratio u Sydney 9. januara.
Qantas Airbus A380Credit: Nicolas Economou/NurPhoto via Getty
Šta je pošlo po zlu
ATSB navodi da do incidenta nije došlo zbog tehničkog kvara opreme, već zbog greške u procedurama nadzora alata. "Održavalac" nije prijavio da lampа nedostaje, a završna provera alata na kraju smene nije uočila izostanak. Nakon toga avion je bio pušten u saobraćaj od strane licenciranog inženjera za održavanje.
Bezbednosni rizici i preporuke
Izveštaj podseća da strani predmeti (FOD) predstavljaju ozbiljan rizik po bezbednost leta i da su na snazi strogi propisi i procedure za upravljanje alatima i opremom tokom održavanja. ATSB ističe da se sistemi kontrole alata ne smeju oslanjati isključivo na savršen ljudski učinak, već da moraju sadržati redundantne provere i tehnička rešenja koja mogu otkriti i ispraviti greške.
Qantas planes at Sydney AirportCredit: Ryan Pierse/Getty
Odgovor Qantasa
U odgovoru na događaj, Qantas je izdao novu bezbednosnu direktivu i formirao radnu grupu posvećenu kontroli alata. Grupe rade na niz inicijativa, uključujući uvođenje novih tehnologija i procedura za praćenje i evidentiranje alata tokom održavanja, kako bi se smanjio rizik od ponavljanja sličnih incidenata.
ATSB-ov izveštaj naglašava i "operativne pritiske" i "izazovne uslove" u kojima se često obavljaju radovi na održavanju, ali zaključuje da sistemi moraju biti projektovani tako da kompenzuju moguće ljudske propuste. People je kontaktirao Qantas za komentar, ali u trenutku objave izveštaja nije dobio odgovor.
Zaključak: Incident je podsetnik da čak i dobro uspostavljene procedure zahtevaju kontinuirano unapređivanje, dodatne tehničke kontrole i jasnu odgovornost kako bi se obezbedila maksimalna bezbednost putnika i posade.
Pomozite nam da budemo bolji.
